一般社団法人未来こども学院児童デイサービス児童発達支援放課後等デイサービス就労継続支援B型ステップ

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※今年度は受付終了しました。

【児童発達支援】
午前の部＜名谷・舞子坂・伊川谷・西神＞

午後の部＜新長田・名谷・舞子坂・伊川谷・西神＞

【放課後等デイサービス】
＜兵庫・新長田・名谷・舞子・舞子坂・伊川谷・西神＞

入園希望教室
希望サービス種類
希望時間枠
お子様の氏名	（性）（名）
お子様のフリガナ	（セイ）（メイ）
お子様の性別	男女
お子様の年齢
お子様の生年月日	年月日
保護者様の氏名	（性）（名）
保護者様のフリガナ	（セイ）（メイ）
保護者様の生年月日	年月日
利用を希望する時期
郵便番号	〒 -
ご住所
携帯番号
お電話番号（自宅）
メールアドレス
学校・幼稚園・保育園	未就学児童等、学校に行っていない場合は「なし」と記入下さい。
利用希望日原則週３日以上の利用	月火水木金土未定(週3日以上可)
送迎の有無	希望する希望しない

ステップを知った場所	区役所療育センター子ども家庭センター学校インターネット知人の紹介その他
療育について	療育を受けるにあたって、必要と言われた場所をご入力ください（子ども家庭センター、病院、○歳児検診など）

見学希望日

見学は利用を希望されるお子様と一緒に出席をお願いします。保護者様のみでの出席は受付しておりません。

見学を希望される日程（曜日）をご入力下さい。検討した上で見学日の指定させていただくため、希望日に必ず行えるわけではありません。ご理解とご協力よろしくお願いします。

見学希望曜日	月火水木金その他（曜日以外での指定）

※今年度は受付終了しました。